Farmacovigilância

*campos obrigatórios

Propagandista Vendedor (PV)

Nome do PV*

E-mail do PV*

Telefone do PV*

Quando você teve conhecimento sobre a informação?*

Paciente

Iniciais ou Nome

Sexo

Masculino

Feminino

Não Informado

Idade

Relator

Nome

É profissional de Saúde?

Sim

Não

Qual pode ter sido a causa para o evento relatado?

Autoriza contato da Farmacovigilância/parceiros comerciais da Eurofarma para obtenção de informações complementares?

Sim

Não

Telefone com DDD

E-mail

Possui vínculo com alguma instituição de saúde ou hospital?

Sim

Não

Produto

Produto suspeito (nome, apresentação, dose/concentração, lote e validade)*

Eventos Adversos (EA)

Eventos Adversos (EAs)*

Descreva detalhadamente o que aconteceu, incluindo: quando começou a usar o produto, para que foi usado, quando o evento teve início e fim, se o paciente está recuperado ou não e qualquer outra informação fornecida pelo relator.

País: Brasil

Idioma: Português