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Você é vinculado a alguma instituição de saúde ou hospital?
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Qual?
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Paciente
Iniciais ou Nome
Sexo
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Feminino
Outro
É gestante?
Sim
Não
Data da última menstruação
Quantas semanas gestacionais?
Peso (kg)
Idade
Altura (cm)
Produto
Produto Eurofarma
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Lote
Por qual motivo utiliza?
Via de administração
Como é utilizado (quantidade e quantas vezes ao dia)
Início do tratamento
Término do tratamento
Histórico clínico do paciente
Paciente possui alguma doença?
Sim
Não
Adicionar doença
Nome doença
Data do diagnóstico
Paciente faz uso de outros medicamentos?
Sim
Não
Indique abaixo outros eventos adversos, se houverem
Adicionar medicamento
Eventos Adversos (EA)
Descreva aqui o histórico do ocorrido:
*
Eventos Adversos (EAs)
*
Data de início
*
Se recuperou?
*
Sim
Não
Data recuperação
Os eventos adversos foram tratados?
*
Sim
Não
Qual o tratamento?
Apresentou outros eventos adversos?
*
Sim
Não
Adicionar Evento adverso
Continua?
Sim
Não
Os eventos adversos foram tratados?
Sim
Não
Qual o tratamento?
Suspendeu uso do medicamento por conta do evento adverso?
Sim
Não
* Prezado(a), a partir do seu relato podemos precisar de informações complementares para dar atendimento ao seu caso. Você autoriza que façamos contato por e-mail ou telefone?
Sim, autorizo
Não, eu não desejo ser contatado
Aceito contato em ambos
Não contatar por e-mail
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