Farmacovigilância

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Você é profissional da saúde? *

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Paciente

Iniciais ou Nome

Sexo

Masculino

Feminino

Outro

É gestante?

Sim

Não

Data da última menstruação

Quantas semanas gestacionais?

Peso (kg)

Idade

Altura (cm)

Produto

Produto Eurofarma *

Lote

Por qual motivo utiliza?

Via de administração

Como é utilizado (quantidade e quantas vezes ao dia)

Início do tratamento

Término do tratamento

Histórico clínico do paciente

Paciente possui alguma doença?

Sim

Não

Adicionar doença

Nome doença

Data do diagnóstico

Paciente faz uso de outros medicamentos?

Sim

Não

Indique abaixo outros eventos adversos, se houverem Adicionar medicamento

Eventos Adversos (EA)

Descreva aqui o histórico do ocorrido: *

Eventos Adversos (EAs) *

Data de início *

Se recuperou? *

Sim

Não

Data recuperação

Os eventos adversos foram tratados? *

Sim

Não

Qual o tratamento?

Apresentou outros eventos adversos? *

Sim

Não

Adicionar Evento adverso

Continua?

Sim

Não

Os eventos adversos foram tratados?

Sim

Não

Qual o tratamento?

Suspendeu uso do medicamento por conta do evento adverso?

Sim

Não

* Prezado(a), a partir do seu relato podemos precisar de informações complementares para dar atendimento ao seu caso. Você autoriza que façamos contato por e-mail ou telefone?

Sim, autorizo

Não, eu não desejo ser contatado

Aceito contato em ambos

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País: Brasil

Idioma: Português