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¿Estás vinculado a alguna institución de salud u hospital?
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Sí
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Paciente
Iniciales o Nombre
Sexo
Masculino
Feminino
Otro
¿Es embarazada?
Sí
No
Fecha de la última menstruación
¿Cuántas semanas gestacionales?
Peso (kg)
Edad
Altura (cm)
Producto
Producto Eurofarma
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Lote
Indicación
Vía de administración
Dosis (cantidad y cuántas veces al día)
Inicio del tratamiento
Término del tratamiento
Historia clínica del paciente
¿El paciente tiene alguna enfermedad?
Sí
No
Agregar Enfermedad
Nombre de la enfermedad
Fecha de diagnóstico
¿El paciente hace uso de otros medicamentos?
Sí
No
Indique a continuación medicamentos, si los hubiera
Agregar medicina
Eventos Adversos (EA)
Describe aquí la historia del evento:
*
Eventos Adversos (EAs)
*
Fecha de inicio
*
¿Recuperado?
*
Sí
No
Fecha de recuperacion
¿Se han tratado los eventos adversos?
*
Sí
No
¿Cuál es el tratamiento?
¿Tuvo otros eventos adversos?
*
Sí
No
Agregar evento adverso
¿Continuará?
Sí
No
¿Se han tratado los eventos adversos?
Sí
No
¿Cuál es el tratamiento?
¿Suspendió el uso del medicamento por cuenta de eventos adversos?
Sí
No
* Estimado, según su informe, es posible que necesitemos información adicional para tratar su caso. ¿Nos autoriza a comunicarnos con usted por correo electrónico o por teléfono?
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