Informante
Nombre
E-mail
Teléfono
¿Usted es profesional de salud?
Sí
No
Yo soy...
¿Estás vinculado a alguna institución de salud u hospital?
Sí
No
¿Qué?
Paciente
Iniciales o Nombre
Sexo
Masculino
Feminino
¿Es embarazada?
Sí
No
Fecha de la última menstruación
¿Cuántas semanas gestacionales?
Peso (kg)
Edad
Altura (cm)
E-mail
Teléfono
Producto
Producto Eurofarma
Lote
Indicación
Vía de administración
Dosis (cantidad y cuántas veces al día)
Inicio del tratamiento
Término del tratamiento
Historia clínica del paciente
¿El paciente tiene alguna enfermedad?
Sí
No
¿Qué enfermedades?
¿El paciente hace uso de otros medicamentos?
Sí
No
Indique a continuación otros eventos adversos, si los hubiera
Eventos Adversos (EA)
Describe aquí la historia del evento:
Eventos Adversos (EAs)
Fecha de inicio
Fecha de finalización
¿Recuperado?
Sí
No
Indique a continuación otros eventos adversos, si los hubiera:
¿Se han tratado los EAs?
Sí
No
¿Cuál es el tratamiento?
¿Suspendió el uso del medicamento por cuenta de EA?
Sí
No
Médico prescriptor
Nombre del médico prescriptor
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País:
Bolívia
Idioma:
Español