Farmacovigilância

*campos obrigatórios

Propagandista Vendedor (PV)

Nome do PV*

E-mail do PV*

Telefone do PV*

Quando você teve conhecimento sobre a informação?*

Paciente

Iniciais ou Nome

Sexo

Masculino

Feminino

Não Informado

Idade

Relator

Nome

É profissional de Saúde?

Sim

Não

Profissão

Inscrição profissional

Estado

Autoriza contato da Farmacovigilância Eurofarma para obtenção de informações complementares?

Sim

Não

Telefone com DDD

E-mail

Possui vínculo com alguma instituição de saúde ou hospital?

Sim

Não

Nome da Instituição*

Produto

Produto suspeito*

Eventos Adversos (EA)

Eventos Adversos (EAs)*

Descrição do relato

País: Brasil

Idioma: Português